股骨颈骨折复位内固定术(三翼钉内固定术)
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股骨颈骨折复位内固定术(三翼钉内固定术)
股骨颈骨折除老年人头下骨折,股骨颈粉碎骨折或pauwel角>80°者倾向于人工股骨头置换外,其余均应及早复位内固定。近年来内固定方法发展多有用螺纹钉、加压螺钉,滑动式鹅颈钉等内固定[图1]。但三翼钉内固定仍为基本手术,掌握后可举一反三,本文将作详细描述。
⑴股骨颈骨折分型 ⑵螺纹针内固定 ⑶加压螺钉 ⑷滑动式鹅颈钉 图1 股骨颈骨折分型与内固定 a 屈髋屈膝牵引 b 牵引下外展、内旋、伸直 c掌跟试验 ⑴手法复位 ⑵手法复位后的体位维持 ⑶止血钳定位法 ⑷铁丝网板定位法 ⑸剪开股外侧肌后缘 ⑹切开骨膜,骨膜下显露股骨 ⑺凿孔 ⑻插入导针 ⑼正确的导针位置 ⑽按三翼钉的翼凿骨开槽,用钉入器钉入三翼钉 ⑾捶击嵌插器,使骨折面密切接合 ⑿三翼钉内固定的正确位置 图2 右股骨颈骨折手法复位三翼钉内固定术 ⑴直视下插入导针 ⑵解剖复位后,循导针钉入三翼钉 图3 右股骨颈骨折切开复位三翼钉内固定术 图4 横板鞋维持伤肢位置 ⑴拔钉器(上图示拔钉器螺旋突起和三翼钉尾螺孔) ⑵顺时针旋转拧出器,逐渐拔出三翼钉 图5 三翼钉拔钉器及拔出术[适应证]
1.中间型或内收型股骨颈骨折,有移位或有移位倾向者。
2.外展型股骨颈骨折,股骨头有旋转移位者。
[禁忌证]
1.股骨颈粉碎性骨折。
2.高龄、重要脏器有器质性病变,全身情况不佳者。
[术前准备]
1.股骨颈骨折多见于老年人,术前应全面检查各主要脏器的功能,特别是心血管疾病、肺气肿、糖尿病等,发现脏器疾病者,应给以妥善的治疗。
2.新鲜股骨颈骨折入院后,应即行胫骨结节牵引,以缓解疼痛和协助复位。
3.如无手术禁忌,应尽力在入院后1周内施行手术。术前在持续牵引下在床边摄股骨颈正、侧位x线片,观察骨折复位情况。
[麻醉]
手术时间可能因反复摄片而延长,如无禁忌,一般多选用连续硬膜外麻醉或腰麻。
[设备与器械]
1.骨科手术台 如无骨科手术台,可用石膏手术台代替,用于骨折复位和维持对位。
2.移动式x线机 最好有2台,用以摄股骨颈正、侧位x线片,监视手术过程。
3.手术室内应有洗片设备,能快速显影以缩短手术时间。
4.三翼钉 根据测定股骨颈正位x线片上自软骨下的股骨头中心到大转子下1.5cm的皮质骨的距离,选出几种不同长度的三翼钉,消毒备用。
5.消毒三翼钉导针3根,三翼钉钉入器和拔出器各一。
6.如有条件,在双管球电视x线机监视下手术最为理想。
[手术步骤]
1.体位 仰卧位。
2.复位 一般多采用闭合复位,方法有二:
⑴屈膝、屈髋90°,手持踝,另一前臂插入腘窝内,轻轻摇转以松解骨折端嵌插部分。然后向上牵引,并在持续牵引下外展、内旋,逐渐伸直伤肢[图2 ⑴ ⑵]。复位后,可将足跟放在掌心上观察,如复位完善,足无外旋倾向[图2 ⑶],即可将伤足绑在足托板上(或由专人扶住),维持外展20°~30°、足内旋45°位,使骨折端稳定和股骨大转子、颈和头部在同一水平位[图2 ⑵]。然后,放好定位用的止血钳或铁丝网板,摄正、侧位x线片检查复位情况。复位应在室解剖对位;如不符合要求,应重新复位。复位时严禁使用暴力。
⑵牵引复位:用骨科手术台。
3.定位 绝大部分的伤员是经手法复位后行内固定的。为保证骨折部位的血运及愈合,术中不要显露骨折端。三翼钉是循导针钉入的,因此定出导针插入的方向及深浅,是手术成功的关键之一,在电视x光机监视插针最为准确。但无此设备时,为了使导针插入既准备又快速,下面介绍两种简单的定位方法:
⑴止血钳法:复位完成后,将直止血钳顶端放在腹股沟韧带与股动脉的交点上,止血钳的方向应尽量与股骨颈的方向一致,用胶布将钳固定,然后摄片检查。在正位片上可以观察止血钳的尖端与股骨头的关系,也可观察止血钳所指的方向与股骨颈的关系,进行校正后作为导针插入的定向[图2 ⑶]。这种方法简单,但不很准确。
⑵铁丝网板法:用12×12cm2 的铁丝钢板一块,网眼边长0.5~1.0cm,网板中心用铁丝系2个结,用胶布固定在骨折部位的股前部(包括股骨头、颈、大转子及股骨干上段)。在x线正位片,即可见到股骨上段与铁丝网的重叠影,这样就可在x线片上画出理想的插针线,并定出该线从大转子下的骨皮质进针点到股骨头端点的两个点,在x线片上,数出这两点距铁丝结的格数,即可定位[图2 ⑷]。按照定位,在病人皮肤上用龙胆紫点出标志,即可去除网板。皮肤消毒后,在股骨头端点插入1支短针头,远侧点垂直插入1支长针头,并使针尖紧贴皮质骨。切开皮肤,显露股骨外侧,紧贴骨膜插针处即为进针点,然后对准股骨头端点的针头插针。这种方法定位比较准确。
定位主要是定导针插入的上下方向。前后方向一般保持在水平位进针即可,因为伤肢内旋,大转子、股骨颈与头部已呈水平位。但仍需按x线侧位片显示的导针位置,进行校正。
4.切口、显露 常规消毒皮肤,铺手术巾,用缝线固定于皮肤上(不要用巾钳夹,以免影响术中摄片)。在大转子侧方作弧形切口,长约8~10cm,起自大转子上前方,向后绕过其侧面达股外侧上、中1/3交界处。切开髂胫束,向两侧拉开。在大转子下横断股外侧股的起点,并沿其后缘切开,向前拉开[图2 ⑸],然后,在转子下方将骨膜i型切开、剥离,显露股骨上段的外侧皮质骨[图2 ⑹]。
也可在大转子外侧作纵切口,直接纵行分离股外侧股,切开骨膜而显露股骨上段外侧。此法虽直接、简单、但出血较多。
5.插置刻度导针 在大转子下皮质骨进针点(多在大转子下2cm处)先凿一孔[图2 ⑺],然后用手摇钻夹持导针,对准定向的止血钳或股骨头端的注射针头,沿水平位钻入[图2 ⑻]。一般插入2~3根导针,然后摄正、侧位x线片,观察导针位置。理想的位置是穿过股骨颈及头部的中心。留下其中最理想位置的导针,并继续钻至股骨头下,拔除其他导针[图2 ⑼]。再用手摇钻将另一导针在距离原来导针约1cm处平行钻入,最好固定到髋臼上,以防在钉入三翼钉时股骨头旋转。钻入的深度可利用x线片显示的骨内导针长度对照导针的刻度计算出来,同时也可精确算出三翼钉需要的长度。
6.钉入三翼钉 三翼钉的长度应选择其顶端位于关节面下,其尾部恰好紧嵌在股骨外侧皮质骨内为最合适。首先以导针为中心,在股骨上凿除一些皮质骨,使与钉的三翼相对应,以免钉裂骨质,并可避免因皮质骨的阻力而改变钉入方向。将三翼钉套入导针,用钉入器在导针之外,旋入固定在三翼钉尾部,顺导针方向逐渐钉入[图2 ⑽]。捶击方向应与导针方向一致,捶击力要轻要稳。捶击时在股骨头部位应嘱助手用手掌适当向后加压,以防止头部旋转。三翼钉每进1cm就应测量一次导针在骨外的长度,在正常情况下,骨外长度应保持恒定。当三翼钉尾部进入皮质骨时,应当凿除与尾部对应的皮质骨,使尾部紧嵌在骨内,又不发生劈裂骨折,以增强固定效果。然后,用嵌插器在大转子部捶击数下,消除进钉时可能引起的骨折端的裂隙,使骨折端紧密相嵌[图2 ⑾]。再次摄正、侧位x线片,检查三翼钉位置,用拔出器或钉入器调整至理想深度[图2 ⑿]。最后,拔出两根导针,冲洗伤口,逐层缝合。
7.切开复位,三翼钉内固定。
多次手法复位失败或复位后再移位者,或多次插置导针,位置不满意者,不得已时可考虑改用切开复位。将切口向髂前上棘延长,即类似髋关节外侧显露,拉开阔筋膜张肌及臀中肌,可见关节囊,切开关节囊,即可在直视下复位,然后,按上述方法插置导针2根。插入一定长度(相当于进针点至骨折线的长度)后,将伤肢内收、外旋,显露远侧骨折面,导针应有一根位于骨折面的中心,另一根与之相距1cm[图3 ⑴]。再将伤肢牵引,并外展内旋复位,直视及手指探查证实复位满意后,将两根导针向近折端插至需要的长度,正、侧位x线片证实导针位置正确后,钉入三翼钉[图3 ⑵]。此法多少能影响股骨头的血运,术中应尽量减少牵拉关节囊,以减少血运损害。
[术中注意事项]
手术的关节在于复位和导针的插置。这两者如获成功,循针钉入三翼钉就比较容易。术中应注意下列事项:
1.正确复位是手术成功的先决条件,多数可以一次复位成功,但少数会遇有困难,如复位失败,应该研究失败的原因,耐心地再次复位。在复位不满意的情况下,勉强施行内固定术是不当的。
2.导针应具良好的质量与硬度,不能随便用其他钢针代替。导针的直径一般为2.5mm,刚好与三翼钉的空心轴相适应,使三翼钉能顺利通过。导针过粗,三翼钉虽能勉强通过,但容易夹住导针前进;如导针过细,钉入三翼钉时,导针易发生弯曲。如导针弯曲,三翼钉通过时可使导针更加弯曲;如继续强行钉入,就会发生断针或导针嵌顿。因此,在进钉期间,应随时测量导针在骨外的长度。如遇有特殊阻力或发现导针在骨外的长度变短,应停止进针,仔细研究原因,必要时摄片检查,针对原因采取措施,决不可勉强钉入,使导针进入盆腔,损伤器官。如导针的骨外长度变短,可将导针拔出至原来长度,如导针变弯曲不能拔出,只能连钉带针一起拔出,重新插针进钉。
3.导针位置决定三翼钉的位置,关系某些并发症的防止及骨折的愈合。导针位置应位于股骨头和颈部的中心,稍偏下偏后尚可勉强,偏上偏前则易发生并发症。偏上进钉时,容易发生股骨头下旋移位;偏前进钉时,则股骨头部固定不牢靠,不能耐受股骨的外旋应力,甚至三翼钉可以裂出股骨头外。
4.如导针的位置偏于股骨颈的上方,可将三翼钉的两个翼向上,一个翼向下,如导针的位置偏于股骨颈的下方,则三翼钉的一个翼向上,两个翼向下。
5.钉入三翼钉时,如阻力增大,提示三翼钉受阻于皮质骨,是导针的位置不对所致。此时,不应强行进钉,以免引起皮质骨裂碎或导针折断,而应拔出导针及三翼钉,重新插置导针。
6.三翼钉的长度合适 用如前所述的方法插管导针,x线片证明导针的位置合适,则三翼钉的长度=导针总长度-导针的骨外长度,如导针总长度为23cm,导针的骨外长度为14cm,则三翼钉的长度应为9cm。
[术后处理]
1.术后用皮牵引并穿横板鞋维持伤肢于20°~30°外展内旋位3~4周[图4]。
2.术后24~48小时,即可坐起,鼓励深呼吸,防止肺部并发症及褥疮。疼痛消退后即可锻炼股四头肌和髋、膝关节的活动。
3.术后4~6周,可持双拐下地活动,但伤肢不负重。3~4月后摄片复查,固定良好者改持单拐,伤肢可部分负重。骨折坚固愈合,而股骨头无缺血坏死时,方可弃损负重行走。
4.三翼钉可以不取出,如须取出时,应在骨折坚固愈合以后,一般多在术后2年以后取出。
[附]三翼钉拔出术
原切口显露,将三翼钉拔钉器套上套管(即嵌入器),插入拧出器,将拔针器上的螺旋突起旋入三翼钉尾部的螺孔中,顺时针旋转拧出器,即可慢慢拔出三翼钉[图5]。