深部真菌病

第七节　深部真菌病

真菌引起的疾病称为真菌病。真菌种类很多，与细菌相比，对人致病者相对较少，约150种。近年来由于广谱抗生素、肾上腺皮质激素和免疫抑制剂的大量应用，真菌感染有明显增长。真菌病根据病变部位不同可分成浅部真菌病和深部真菌病两大类。浅部真菌病主要侵犯含有角质的组织，如皮肤、毛发和指甲等处，引起各种癣病。深部真菌病侵犯皮肤深层和内脏，如肺、脑、消化道等器官，危害性较大。

　　真菌一般不产生外毒素，其致病作用可能与真菌在体内繁殖引起的机械性损伤以及所产生的酶类、酸性代谢产物有关。真菌及其代谢产物具有弱抗原性，在人体内可引起变态反应导致组织损伤。真菌的致病力一般较弱，与其致病力有关的因素是感染量和毒力，感染途径和机体免疫状态。只有当机体抵抗力降低时才能侵入组织，大量繁殖引起疾病。造成机体抵抗力降低，诱发深部真菌病的因素有以下几种：①慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、 糖尿病 和 尿毒症 等，可使机体免疫功能和抵抗力降低；②长期使用广谱抗生素，敏感的细菌被抑制，消除了正常菌群中与真菌相拮抗的细菌，使真菌得以大量繁殖。有些抗生素可促进某些真菌的生长，如金霉素可促进念珠菌生长；③肾上腺皮质激素可抑制炎症反应和纤维细胞增生，并可稳定细胞内溶酶体的膜，阻止其中酶的释放，影响中性粒细胞和巨噬细胞溶解杀灭微生物的作用。肾上腺皮质激素还能破坏淋巴细胞，使抗体形成减少；④大剂量X线照射、抗肿瘤药物和免疫抑制剂都能抑制骨髓，使中性粒细胞和巨噬细胞减少，机体的免疫功能和抵抗力降低。这些药物并可损伤正常组织和细胞，引起消化道粘膜坏死、出血，为真菌侵入创造条件；⑤治疗用的长时间静脉插管，留置导尿管和大手术，可引起局部损伤，成为真菌侵入的门户，在机体抵抗力低落时在体内繁殖致病。

诊断真菌病有四种基本方法：临床表现，真菌学、免疫学和病理学。最直接的方法是能证明真菌存在于组织中，或在渗出物中可分离培养。病理组织学的改变只有少数病变具有特征性。

一、念珠菌病

　　念珠菌病（candidiasis）是由念珠菌引起的一种常见的真菌病。念珠菌是一种 酵母 样菌，种类很多，在自然界中广泛存在。最常见的致病菌种为白色念珠菌（Candida albicans），常存在于正常人的口腔、皮肤、阴道和消化道内，因此念珠菌病多为内源性感染。念珠菌病可为急性或慢性，病变多样，可发生在身体各个部位。皮肤和粘膜的浅部念珠菌病较常见。温暖、潮湿环境有利于真菌生长，因此皮肤念珠菌病多发生在腋窝、腹股沟和指（趾）间、肛门周围等处。有时并可侵犯指甲引起甲床炎和甲沟炎。 糖尿病 人和孕妇发生念珠菌性外阴 阴道炎 者较多，可能与 糖尿病 人血糖和尿糖增高，以及孕妇阴道上皮细胞内糖原增多有关。

　　深部念珠菌病多为继发性，常继发于慢性消耗性疾病、体弱婴儿、严重的营养不良及恶性肿瘤等。在恶性肿瘤中，尤其是急性 白血病 并发念珠菌病者较多见。

病理变化

　　念珠菌引起的病变大致有三种：①在病变部经常有数量多少不等的单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞浸润，部分有小脓肿形成；②真菌侵犯的组织发生坏死，形成大小不等的坏死灶，其中炎性细胞较少；③肉芽肿性反应，这种病变比较少见，除一般炎性细胞浸润外，并有多核巨细胞和类上皮细胞形成结节状肉芽肿。以上病变可单独存在，也可同时发生。病变组织内并可见念珠菌的芽生孢子和假菌丝。念珠菌为圆形或椭圆形生芽的 酵母 样菌，壁薄，直径约2～5μm。由芽管延长而形成的假菌丝细长而直，有分隔，有时有少数分支。细长的假菌丝常侵入组织的深层，并可侵入血管。在组织切片内同时见到芽生孢子和假菌丝可诊断为念珠菌病。这些孢子和菌丝在HE染色切片中呈蓝色，如用革兰染色或镀银法则显示更为清晰。

皮肤和粘膜念珠菌感染常在皮肤和粘膜表面形成不规则的白色片状假膜状物。口腔粘膜的念珠菌病称为鹅口疮。全身性念珠菌病多发生在消化道和呼吸道、心、肾、脑、肝、脾等处。消化道的念珠菌以食管下端和胃最多见。粘膜表面有灰白色假膜，并常有溃疡形成。粘膜内和溃疡底部有大量真菌孢子和菌丝，常向深部生长，侵入粘膜下层和肌层。支气管和肺念珠菌病常继发于肺结核病和支气管扩张症，临床症状与支气管炎和肺炎相似，并可形成小脓肿，晚期可引起纤维化和肉芽肿形成。临床上对支气管及肺念珠菌病的诊断必须审慎，单纯从痰中分离出念珠菌不能作为念珠菌病的诊断根据。因念珠菌常存在于正常人痰及唾液中，故需多次培养阳性，再结合其他表现才能确定诊断。

肾和泌尿道念珠菌感染可引起肾盂肾炎。念珠菌性心内膜炎可发生于风湿性心瓣膜病变和人工心瓣膜手术后病人。损伤的心瓣膜上有大的赘生物形成。念珠菌可侵犯脑膜及脑，引起脑膜炎，并在脑组织内形成肉芽肿和小脓肿。念珠菌侵入血流可引起念珠菌性败血症和播散性念珠菌病，全身各脏器皆可受累，常为病人的致死原因。

二、隐球菌病

隐球菌病（cryptococcosis）是新型隐球菌（cryptococcus neoformans）引起的一种亚急性或慢性真菌病。最常见的是中枢神经系统隐球菌病。也可发生于肺、皮肤、骨和其他器官。

　　新型隐球菌是一种腐物寄生性 酵母 菌。可以从土壤、鸽粪和水果中分离出来，也可从健康人的皮肤、粘膜和粪便中分离出来。环境中的病原体主要通过呼吸道，也可通过皮肤或消化道进入人体引起疾病，或使成为带菌者。隐球菌病少数可为原发性，多数为继发性。后者以何杰金病和白血病病人并发隐球菌病者最多见。

病理变化

　　新型隐球菌为圆形或卵圆形和 酵母 菌，一般为单芽，厚壁，有宽阔、折光性的胶质样荚膜。隐球菌大小相差很大，不包括荚膜一般直径多在4～7μm左右。有些直径可达20μm。周围荚膜由粘多糖组成，厚约3～5μm。在HE染色组织切片中，隐球菌呈淡红色，不易察见。用PAS反应或爱先蓝染色则清晰可见。

隐球菌在组织内引起慢性炎症反应。病变与病期早晚有关，早期由于病原体产生大量荚膜物质，病变呈胶胨样。这些荚膜物质能抑制粒细胞的趋向性和吞噬作用，所以病灶内炎症反应轻微，中性粒细胞很少，只有少数淋巴细胞和组织细胞浸润。新鲜活动的病灶中可见大量隐球菌，并有多数呈出芽状态，悬浮于胶胨样荚膜物质中，有些病原体被巨噬细胞吞噬。

　　晚期病变为肉芽肿性。病变区域纤维组织增生，其间有大量巨噬细胞、异物巨细胞和淋巴细胞。多数巨噬细胞和异物巨细胞胞浆内都可有隐球菌。肉芽肿