局部麻醉

局部麻醉

利用阻滞神经传导的药物，使麻醉作用局限于躯体某一局部称为局部麻醉（local anesthesia）。感觉神经被阻滞时，产生局部的痛觉及感觉的抑制或消失；运动神经同时被阻滞时，产生肌肉运动减弱或完全松弛。这种阻滞是暂时和完全可逆的。

一、局部麻醉的一般原则

1、麻醉应完善。完全阻滞疼痛传导的径路可达到无痛和避免因疼痛刺激引起的全身反应。

2、麻醉前应向病人作充分解释以取得合作。不能合作者，如必须行局部麻醉，应在基础麻醉或强化麻醉下施行。

3、麻醉前或麻醉期间可适当应用镇静、镇痛药以降低大脑皮质的兴奋性。

4、麻醉前询问病人对局麻药有无不良瓜，并根据需要选择适当的局麻药及其浓度和用量。应用前应经至少二人对所用药物名称和浓度进行核对。

5、用药者应熟悉所用局麻药的药量、性质和不良反应，具有处理意外事件的能力。

二、局部麻醉方法和临床应用

（一）表面麻醉

1、局麻药直接与粘膜接触后，穿透粘膜作用于神经末梢而产生局部麻醉作用。

2、给药方法：用喷雾器喷于粘膜表面；以棉球涂抹在粘膜表面；以棉球或纱条填充。为达到完善的麻醉，常需多次给药，一般2～3次，每次相隔5分钟。

3、常用药物为：2%～4%利多卡因，1%～2%丁卡因。

4、适应证：眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的粘膜麻醉。不同部位应选择不同药物浓度，如角膜选用低浓度药物。

5、不良反应：局麻药毒性反应，局部组织刺激。

（二）局部浸润麻醉

1、将局麻药注入手术区域的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用。

2、操作方法：“一针技术”，即先行皮内注药形成皮丘，再从皮丘边缘进针注药形成第二个皮丘，沿手术切口形成皮丘带。“分层注药”，即浸润一层起开一层，以达到完善麻醉的目的。每次注药前应回吸或边注药边进针，以免血管内注药。

3、适应证：体表手术，内窥镜手术和介入性检查的麻醉。

4、禁忌证：局部感染，恶性肿瘤。

（三）神经阻滞

1、将局麻药注射于神经干、丛、节的周围，阻滞其冲动传导，使受该神经支配的区域产生麻醉作用。

2、临床效果与阻滞程度有关。感觉神经阻滞只产生镇痛作用；运动神经同时被阻滞产生无痛和运动麻痹。

3、适应证：手术部位局限于某一神经干（丛）支配范围内。

4、合并症：神经或血管的损伤，血管内注药。

三、常用神经阻滞方法

（一）颈神经丛阻滞

1、解剖（图1）

（1）由颈1～4脊神经腹支组成，分为颈浅丛和颈深丛。

（2）颈浅丛支配颈部皮肤感觉。

（3）颈深丛支配颈部肌肉。

2、操作方法：

（1）病人仰卧，头向对侧偏转并向后仰，常规皮肤消毒。

（2）颈浅丛阻滞：在胸锁乳突肌后缘中点作一皮丘，与皮肤平面垂直进针达筋膜处。回吸无血液即注入局麻药5～10ml。

（3）颈深丛阻滞：乳突后下1cm下方为第2颈椎横突，其下沿胸锁乳突肌后缘每隔1.5～2cm处的下方为第3、4颈椎横突。当针刺入达横突后，回吸无脑脊液或血液，分别注入局麻药3～4ml，即将该侧的颈深丛阻滞。

（4）改良颈深丛阻滞法：于胸锁乳突肌后缘中点进针，当穿刺针达颈3或颈4横突后，回吸无脑脊液或血液即注入局麻药10ml。

3、适应证：颈部手术的麻醉，颈部肿瘤或神经性疼痛治疗。

4、禁忌证：呼吸道梗阻，不能合作者。

5、并发症：膈神经阻滞可引起呼吸功能障碍；误入蛛网膜下腔引起全脊麻；局麻药毒性反应；喉返神经阻滞；颈交感神经阻滞导致霍纳综合征（horner's syndrome）。

（二）臂神经丛阻滞

1、解剖：

（1）由颈5～8和胸1脊神经的腹支组成，少数含有颈4和胸2脊神经腹支（图2）

（2）各神经分支经过前、中斜角肌之间的肌间沟，并形成三干。三干沿锁骨下动脉方向向外、下延伸，越过锁骨后第一肋骨面进入腋窝，分成桡、正中、尺和皮神经。

（3）主要支配上肢的感觉和运动。

（4）常用阻滞方法有三种（图3）；

2、肌间沟阻滞法：

（1）操作方法：

①病人仰卧，前臂下垂，头转向对侧。

②常规皮肤消毒后，铺治疗巾。

③在环状软骨（c₆ ）水平，胸锁乳突肌外侧触及前斜角肌，再往外可触到一凹陷，即为肌间沟。

④穿刺针向背、尾方向刺入，有穿破鞘膜感和异感出现，证明定位正确。

⑤回吸无脑脊液或血液即注入局麻药15～25ml（含肾上腺素5μg/ml）。

（2）适应症：肩部和上臂的手术，对前臂及尺侧阻滞效果稍差。

（3）并发症：蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞。

3、锁骨上阻滞法：

（1）操作方法：

①病人仰卧，双臂靠身平放，头转向对侧，肩下垫一小枕。

②常规皮肤消毒后，铺治疗巾。

③在锁骨中点上缘1～1.5cm处进针，并向内、后、下方向缓慢推进。当触及第一肋骨或出现异感时，证明定位正确。

④固定穿刺针，回吸无血液后注入局麻药20～30ml（含肾上腺素5μg/ml）。

（2）适应证：上臂、前臂及手掌部手术。

（3）并发症：气胸，血肿。

4、腋路阻滞法：

（1）操作方法：

①病人仰卧，上臂外展90°，前臂屈曲90°。

②常规皮肤消毒后，铺治疗巾。

③在腋窝部触及腋动脉搏动最明显处，穿刺针紧靠动脉上方向内、下方刺入。当有穿破筋膜感并出现异感，证明定位正确。

④固定穿刺针，回吸无血液后注入局麻药30～40ml（含肾上腺素5μg/ml）。

（2）适应证：前臂和手掌部手术。

（3）并发症：血肿，局麻药毒性反应。

（三）股神经阻滞

1、解剖：起自第2、3、4腰神经，经腹股沟韧带下方及股动脉外侧，分布于股内前侧的肌肉和皮肤（图4）。

2、操作方法：

（1）先以手指触及股动脉并固定之。

（2）由股动脉外侧经皮肤垂直进针，并寻找异感。

（3）在异感发生处注入局麻药10ml。

3、适应证：股内前侧的小手术或取皮，股神经疼痛治疗。

（四）坐骨神经阻滞

1、解剖：来自腰骶神经丛，经梨状肌下孔，于大转子与坐骨结节之间下行。

2、操作方法：

（1）侧卧位阻滞法（图5）：

①病人侧卧，患侧在上。

②在大转子和髂后上嵴之间作一连线。于连线中点向尾方向作一3cm长的垂直线，该线的终点即为穿刺点。

③于穿刺点垂直进针寻找下肢异感，并注入局麻药10～20ml。

（2）前路阻滞法（图6）：

①病人仰卧，下肢伸直。

②从髂前上嵴到耻骨结节划一连线；再经股骨大转子划一与连线的平等线。

③经连线的下1/3点（a）划一垂直线，并与平行线相交的b点即为穿刺点。

④经穿刺点垂直进针寻找下肢异感，并注入局麻药10～20ml。

（3）仰卧位阻滞法（图7）：

①病人仰卧，患肢屈曲90～120°

②在大转子和坐骨结节间划一连线，其中点为穿刺点。

③经穿刺点垂直进针寻找下肢异感，并注入局麻药10～20ml。

3、适应证：足部手术，下肢神经血管营养性疾病。

（五）星状神经节阻滞

1、解剖：

（1）由第7、8颈交感和第1胸交感神经节组成。

（2）位于环状软骨水平，第7颈椎与第1胸椎间的前外侧。

2、操作方法（图8）：

（1）病人仰卧位，头转向对侧。

（2）在环状软骨外侧，将气管和食管推向内侧，而将颈总动脉推向外侧。此间隙为穿刺点。

（3）经穿刺点垂直刺入直达椎体后，再将穿刺针退出3～5mm，注入局麻药10～15ml。

3、适应证：颅内或上肢神经血管疾病的诊断及治疗。

4、并发症：局麻药毒性反应，局部血肿，气胸或血气胸等。

（六）胸交感神经节阻滞

1、解剖：

（1）共12个节：第1节多与星状神经节相融合，第2～9节多位于肋骨小头前方，第10～12节位于椎体前外侧。

（2）每节有灰白交通支与脊神经相连。

（3）神经节之间有节间支连接形成交感干。

2、操作方法：

（1）病人侧卧位，于脊突外侧3cm处为穿刺点。

（2）穿刺针与皮肤成45°，向中线刺入达椎体横突。

（3）从横突外缘滑过并推进约4cm可遇骨质阻力，即达椎体前外侧。

(4)回吸无血、气后，注入局麻药5～10ml。

3、适应证：胸部和上肢神经血管疾病的诊断及治疗。

4、并发症:气胸，血胸，局部血肿，误入蛛网膜下腔引起全脊麻。