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踝关节融合术

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踝关节融合术

踝关节融合方法很多,显露途径也有不同,常用的有前侧显露与外侧显露。外侧显露比较充分,病灶清除彻底,且较安全;前侧显露较差,病灶清除不易彻底,仅用于融合。本文介绍前者。

⑴切口及浅层神经、韧带 ⑵找出胫前血管神经束 ⑶踝部前外侧血管及神经 ⑷显露胫骨下端、踝关节、距骨及舟骨 图1 右踝关节前侧显露途径 ⑴踝外侧切口 ⑵切断并下翻腓骨下段,显露踝关节 ⑶复位腓骨,螺丝钉固定 图2 右踝关节外侧显露途径 ⑴显露并脱位踝关节,清除病灶后切除关节软骨面(插图示皮肤切口) ⑵将胫骨下端外面凿槽,再将腓骨胫侧面凿毛 ⑶将腓骨下端嵌入胫骨槽内,用螺钉固定

[适应证]

1.由于关节外伤、炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称,引起严重的关节功能障碍,或顽固的关节疼痛,影响工作和生活,经非手术治疗无效,又不适合用其他手术来保留关节动度者,宜施行关节融合术。例如下肢关节内骨折引起的严重损伤性关节炎,化脓性关节炎后周围软组织有大量瘢痕,不宜行关节成形术等手术者。

2.成人全关节结核,关节面破坏,估计不能保留关节功能,可在病灶清除的同时施行关节融合术;并有畸形者,可同时矫正畸形。

3.由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪,引起关节严重不稳,影响整个肢体功能,而单纯肌腱转移又不足以维持关节稳定和恢复足够的有效功能,固定局部关节可以改善肢体功能者,宜施行关节融合术。如脊髓前角灰质炎后遗三角肌瘫痪,上肢不能上举,若将肩关节固定于功能位,可借肩胛胸间的滑动而改善上肢的功能。

4.先天或后天性脊柱畸形(如半椎体、脊柱侧凸、腰椎滑脱等),为预防畸形发展,早期可施行椎板融合术,或在畸形矫正后施行。

[禁忌证]

除一般择期手术的禁忌症以外,有下列情况者也应禁忌融合:

1.邻近关节已有骨性强直者,不宜作关节融合术。如髋关节融合后,其活动可由正常的腰椎及膝关节来代偿,以适应工作与生活活动的需要。若下腰椎或膝关节已经僵硬,髋关节融合将会给病人造成极大困难。

2.两侧肢体的相同关节中,一侧已有强直者,对侧不宜施行关节融合术。如髋关节两侧均融合,起、卧、行、坐均会有很大困难。

3.儿童关节软骨丰富,关节融合不易发生骨性融合,还容易损伤骨骺,影响生长发育;同时,儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用下,融合了的关节可以再发生变形。因此,年龄在12岁以下的儿童,不宜施行关节融合术。

[术前准备]

1.关节融合术实际上可能包括病灶清除、关节融合、骨移植、矫正畸形等一系列手术,故是一个比较复杂的手术。所以,应根据这些手术要求决定手术方案,全面考虑,尽量争取一次手术、一个切口解决问题,务求以最小的代价取得最好的效果。

2.关节融合后活动丧失,会引起病人的思想顾虑,术前应予释疑:融合一个影响肢体功能的关节,会改善整个肢体的功能。

3.肩、髋等大关节的关节融合术中出血较多,有发生休克的可能,术前应配好一定量的血液备用。肘、膝以下关节施行手术时,应用充气止血带,保持术野清晰,以利手术进行。

4.炎性关节病变(如结核性、化脓性)应于术前应用抗生素或抗结核药物,以控制感染或防止业已静止的病灶复发。

5.如关节有软组织挛缩,在术中畸形将不易被矫正,关节复位也会有困难,即使勉强复位也难以保持稳定;如术中强力矫正,会引起神经、血管等的损伤,也会引起术后肌肉的痉挛,甚至造成再脱位等并发症。因此,术前应先行牵引,尽量克服挛缩;并设计在术中解除挛缩的步骤。

[麻醉]

上肢关节融合术可选用臂丛麻醉或全麻;下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉;脊柱融合术可用硬膜外麻醉或局麻,需要时选用全麻。

[手术步骤、术中注意事项]

1.体位 向健侧斜卧位,与手术台成45°角,用沙袋垫好。

2.切口、显露 沿腓骨下段后下缘弧形切开,下端自骰骨前缘开始,上端至外踝上8cm处,拉开腓骨肌腱,骨膜下剥离腓骨(其下端的距腓、跟腓韧带须保留),在踝上6~7cm处切断腓骨下翻,即可显露踝关节。

3.切除软骨面 在骨间膜处纵行切开胫骨骨膜,骨膜下剥离胫骨下端的外侧面,备承受植骨。如有病灶,应作病灶清除,在前方应将伸肌腱、足背动、静脉、神经拉开保护后清除病灶,切除关节囊,然后将足内翻,使踝关节脱位,继续清除关节腔内病灶。伤口内冲洗后,凿除胫距关节的软骨面。

4.腓骨嵌入移植 将腓骨的胫侧面凿或粗糙面,切除距、腓骨对应的软骨面,在胫骨的外侧凿一与排骨下段相应的浅骨槽,并自其下段刮除部分小块松质骨,备作填充融合面的残余间隙。然后,由专人保持踝关节于功能位(屈曲90°、中立位,注意防止内、外翻或内收、外展)。将腓骨复位,嵌入胫骨骨槽内,在将踝关节上下加压、使胫距关节面紧密接触后,用2~3枚螺钉内固定腓骨干于胫骨及距骨上。在关节间隙及植骨缝隙中用松质骨填充。松开止血带,彻底止血后逐层缝合。

[术后处理]

术后用石膏托将踝关节固定于功能位。注意观察趾端血运。10~14日后拆线,改用小腿筒形石膏外固定,直至骨性愈合(一般需3个月)。

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