缺血修饰白蛋白(IMA)简述

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心肌缺血

心肌缺血是指心脏的血液灌注减少，导致心脏的供氧减少，心肌能量代谢不正常，不能支持心脏正常工作的一种病理状态。

血压降低、主动脉供血减少、冠状动脉阻塞，可直接导致心脏供血减少；心瓣膜病、血粘度变化、心肌本身病变也会使心脏供血减少。另外，心脏氧需求量增加，则引起心脏相对缺血。

资料显示，冠心病是引起心肌缺血最常见的病因。

心肌缺血会导致心肌受损，使心肌收缩功能下降，引起心肌不同程度的损伤。

如果心肌缺血被迅速纠正，则对远期预后的影响较小，否则会最终导致心肌梗死和致命性心律失常或泵衰竭而导致死亡。

什么是缺血修饰白蛋白？

1990年，Bar-Or发现心肌缺血时，人血清白蛋白通过缺血部位时，由于自由基等破坏了血清白蛋白的氨基酸序列(其氨基末端被修饰)，这种N-末端被损害/被铜占据的白蛋白称为缺血修饰白蛋白(Ischemia-modified albumin,IMA)，其特点是N-末端和钴等过渡金属离子的结合率下降。

IMA是美国FDA批准的第一个用于诊断心肌缺血的标志物。心肌缺血生5~10min，IMA即可在血液中检出，1~2h达高峰，3~6h回到基础水平。

为什么检测IMA？

这项检测措施检测的是血液中的缺血修饰白蛋白。白蛋白是一种肝脏产生的蛋白质。它通常占血液中蛋白质的60%。白蛋白可以帮助调节血管中的液体容量，在运送体内其他化合物中也起到重要的作用。

当心肌缺血（心脏供氧量减少），一些白蛋白分子构型发生改变。在几分钟之内，并持续几个小时，缺血降低了白蛋白结合像钴这样的金属的能力。这一特性的发现产生了一项试验即通过对金属结合力下降的测量以了解缺血修饰白蛋白的含量。

心肌缺血的原因可能是部分或者全部血管阻塞或狭窄或收缩。阻塞可以减少或阻止流向心脏的血液。阻塞能够引起心脏病发作（心肌梗死，MI）和永久性的心肌细胞的损害或死亡。

暂时性的心肌缺血可称为心绞痛，是在偶然的条件下一个或者多个血管的逐渐缩窄和动脉痉挛。当身体对增加的氧气需求不能做出适当反应时就触发了心绞痛，通常休息时就能缓解。在某些情况下，心绞痛可以为不稳定型（发生在休息时或疼痛变得更严重），使心脏病发作的危险性增大。

不稳定型心绞痛和心肌梗塞统称为急性冠脉综合征（acute coronary syndrome ，ACS）。其症状各不相同，但可能包括发生在休息时候的胸痛、胸部压迫（持续存在）、肩部疼痛，颈部疼痛，恶心及呼吸急促。

在急症室可以经常遇到患有这些症状的患者。因此，医生必须设法迅速区分冠脉综合征和有着相似症状的其他情况以及鉴别不同类型的冠脉综合症。

要做到这一点，他可能要求申请心脏生物标志物检测，例如肌钙蛋白和肌红蛋白以检测心脏受损程度，心电图（ECG）以寻找心脏的损害部位。如果这些试验结果明显异常，那病人便要开始接受心肌梗塞的治疗。

如果这些检测仍不能确诊，那么决定患者是否是患有暂时性心绞痛及病人在不久的将来是否有心脏病发作的危险性，或者决定把患者回家护理将是一项挑战。研究人员正在寻找一种可以协助指导医生在这种情况下做决策的测试。缺血修饰白蛋白测试在这方面的作用就是一个潜在的候选指标。

IMA检测的临床意义

1．IMA是检测早期心肌缺血的敏感指标，故能更早发现急性心肌缺血，更早预测心脏事件的相对危险。

IMA是急性冠脉综合征(ACS)诊断的生物标志。ACS具有发病急、变化快、临床表现与危险性不均一等特征，早期诊断困难。传统的生物标志物如肌钙蛋白(cTn)、肌红蛋白(Myo)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)只有在心肌发生坏死时才升高，但这时已给患者带来了不可逆的病理损害。

因此，急需一种可以反映心肌缺血的早期敏感的生化指标用于早期诊断，而IMA是近年来的研究热点，为ACS早期诊断的研究开辟了新的道路。

IMA对ACS患者心肌缺血检出的灵敏度是ECG的2倍、cTn的4倍。

IMA是一个缺血标志物，而不是一个坏死诊断标志物。

2．IMA是检测冠脉痉挛导致缺血的生化标志物。

3．IMA不仅可以用于ACS患者的早期诊断，还可以用于冠脉事件即PCI术后判断指标。无侧支循环患者的IMA值明显高于有侧支循环者，IMA值升高与病变严重程度相关。

4．IMA值可作为早期辨别急性脑卒中生化标志物——脑出血发作初期，其中位数水平增加。

IMA与cTn的关系

1．心肌坏死后3~4h cTn释放入血，而IMA在心肌缺血数分钟后即可释放入血。因此，单纯靠cTn等心脏标志物作出ACS诊断将迟于ACS的实际病程，早期可能漏诊。

2．cTn检测是回顾性的，即坏死已经发生。其检测的益处在于可避免心肌进一步损伤的发生。

3．如果疾病发生的同时采血，则cTn并未升高，对诊断意义不大。

4．cTn升高并不全都是急性事件所致。对于ACS患者来说，治疗的关键是早期发现，确诊心肌缺血的高危患者，并采取积极的干预治疗措施——不能仅仅依靠cTn，因为坏死和缺血连在一起是诊断ACS的重要条件。

IMA与ECG的关系

ECG是诊断心肌缺血最简单、最迅速、最经济的方法。ST段与T波改变是心肌缺血和损伤的特征，但ECG诊断的灵敏度不够(UA约为35%，AMI为50%，有10%的IMA患者是正常的。)

缺血的发生往往是一过性的，而缺血ECG改变是实时的。因此，若做ECG时没有心肌缺血，则ECG正常。

某些治疗措施可能对ECG结果造成一定的影响，如硝酸酯类药物可能会掩盖缺血ECG改变，从而干扰诊断。

而IMA则对心肌缺血具有反应迅速、诊断灵敏度高的特点。

IMA检测的注意事项

1．标本类型：只能和血清标本，抗凝生成螯合物可能污染。最好在接受抗凝药物或溶栓治疗前采血。

2．抽血前应避免剧烈运动，需静坐5min。

3．标本稳定时间：室温2.5小时内，因此需及时送检。

4．结果判定时须注意：

血清白蛋白<20g/L或>50g/L时，对结果的解释要慎重。IMA值与白蛋白浓度呈负相关，白蛋白浓度每升高1g/L，则IMA值下降2.18SU/ml。

脑出血(卒中)、某些肿瘤、急性感染、终末期肾病、肝硬化等情况下，IMA可能会增高。

5．干扰因素

1）血乳酸浓度在3~11mmol/L时，可降低原始IMA值7%~25%。

2）对心肌缺血的判断要排除骨髓肌缺血、胃肠道缺血及系统性硬化病。

6．联合检测 IMA与cTn和ECG形成绝佳组合

88%ECG、cTn结果阴性的急诊胸痛患者中，如果IMA增高则其中绝大部分可以诊断为ACS而接受治疗，而只有少部分考虑继续观察，进行ECG监测。反之，如果三项均阴性，则绝大部分急诊胸痛病人可排除ACS。