快速上手儿科血常规，这些关于白细胞的知识点必须了解

2020-09-22

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血常规中的白细胞总数和分类是临床医生诊断和治疗疾病重要的参考资料。

尤其在儿科急性发热、感染性疾病的临床诊治过程中，血常规检查对儿科医生区别细菌性感染或病毒性感染、感染严重程度判断，有非常重要的作用。

由于儿童时期的生长发育的特殊性，不同年龄段的儿童，有不同的正常范围。对儿科医生来说，记住这些参考值范围非常重要。

儿童血常规分析 —— 白细胞参考值

参考：褚福棠实用儿科学第八版

注：

1. 出生后 6～12 小时：白细胞总数可达 21x10⁹/L～28x10⁹/L。

2. 初生儿外周血中也可出现少量幼稚中性粒细胞，但在数天内即可消失。

3. 有些基层医院白细胞分类会采用三分类法：

小细胞区：主要指淋巴细胞，包括成熟淋巴细胞和异型淋巴细胞；

中细胞区：主要指单核细胞、原始细胞、幼稚细胞、嗜酸细胞、嗜碱细胞；

大细胞区：主要指中性分叶核粒细胞、杆状核细胞、晚幼粒细胞。

粒细胞和淋巴细胞随年龄的变化

解读儿科血常规的时候，一定要了解中性粒细胞和淋巴细胞的变化：

1. 出生时中性粒细胞较高，约占 0.65，淋巴细胞约占 0.30，生后 4～6 天时两者比例大致相等；

2. 婴儿期均是淋巴细胞占优势，约占 0.60，中性粒细胞约占 0.35，学龄前期中性粒细胞逐渐增加，至 4～6 岁时两者比例又相等；

3. 6 岁后中性粒细胞增加，淋巴细胞减少，逐渐达到成人比例，粒细胞约占 0.65；

4. 8 岁以后，白细胞总数接近成人水平。

分析血常规不能只看百分比

比起各类细胞的百分比，在分析血常规时，绝对计数能客观的反应该类细胞的实际数量，更有参考价值。

例如：白细胞总数 13.2x10⁹/L，淋巴细胞 73%，单核细胞 15%，而中性粒细胞没有发生变化（或减少），此时血常规的意义为「白细胞总数以淋巴细胞为主」，并非中性粒细胞减少。

临床应用分析

1. 中性粒细胞：

（1）中性粒细胞百分比增高，绝对计数正常：一般伴有 WBC 总数减少，可能由病毒感染导致淋巴细胞减少所致，也可由于先天性 T 细胞缺陷所致；

（2）中性粒细胞百分比正常，绝对计数减少：一般 WBC 总数减少，往往淋巴细胞也存在正常或增高，可见病毒性感染可能性较大；

（3）中性粒细胞百分比降低，绝对计数减少：一般 WBC 总数也减少，主要见于各种原发性和继发性中性粒细胞减少 / 缺乏症；

（4）无论任何原因所致的中性粒细胞减少 / 缺乏症都会造成机体抵御细菌感染的能力下降，容易造成细菌感染的播散。

2. 淋巴细胞：

（1）淋巴细胞百分比增高，绝对计数增多：常伴有 WBC 总数增高，常见于各种病毒感染和淋巴细胞肿瘤性疾病；

（2）淋巴细胞百分比增高，绝对计数正常：一般伴有 WBC 总数减少，主要见于中性粒细胞减少 / 缺乏症。

（3）淋巴细胞百分比正常，绝对计数减少：一般 WBC 总数减少，往往中性粒细胞正常或增高，可见细菌性感染可能性较大。

（4）淋巴细胞百分比降低，绝对计数减少：一般 WBC 总数也减少，主要见于各种原发性和继发性淋巴细胞减少 / 缺乏症。

3. 严重感染或发生脓毒症时，可出现「类白血病反应」：

（1）粒细胞型：白细胞计数＞50x10⁹/L，或＜50x10⁹/L，但出现原粒、幼粒细胞、重度核左移，中性粒细胞变性指数高；

（2）淋巴细胞型：白细胞计数＞50x10⁹/L，且 40% 以上为淋巴细胞；或白细胞＜50x10⁹/L，且异型淋巴细胞＞20%，并出现幼淋巴细胞；

（3）单核细胞型：白细胞＞30x10⁹/L，单核细胞＞30%；或白细胞＜30x10⁹/L，幼单核细胞＞5%；

（4）嗜酸粒细胞型：外周血嗜酸性粒细胞明显增加，但无幼稚嗜酸性粒细胞；

（5）红白血病型：外周血白细胞即有核红细胞总数＞50x10⁹/L，并有幼稚粒细胞；或白细胞计数＜50x10⁹/L，但原粒细胞＞2%，且骨髓中除粒细胞系增生外，尚有红细胞系增生；

（5）浆细胞型：白细胞总数增多或不增多，外周血浆细胞＞2%。

注：出现以上情况应引起重视，尽早行骨髓细胞学检测与白血病相鉴别，以免误诊漏诊。

另外，要注意在解读婴幼儿血常规的时候，要根据年龄段的淋巴细胞数的量判断是否存在病毒或其他感染的可能。

淋巴细胞高的话，一定要考虑到生理因素婴幼儿处于淋巴系统发育旺盛阶段，淋巴细胞绝对计数可明显增多，即使骨髓有核细胞（ANC）无明显变化，LY 也会占有较高的百分率。

注意：这 5 个坑不要踩

1. 白细胞值正常范围在国内外不同教科书中是有所不同的，但各年龄组的变化趋势是一致的，而目前很多医院的化验单参考值均以成人正常值为参考标准，如果儿科医生也以此参考值（标准值）去判断是否有感染存在，会导致抗生素的滥用；

2. 血常规并不能很好区分是细菌感染还是病毒感染，还需要结合症状、体征，如果只是简单的持这种观念，则可能会误判误治；

3. 不能用白细胞总数、分类计数增高作为评估治疗效果的指标，儿科临床中，精神紧张、运动、哭闹、疼痛刺激等，也会使白细胞值改变；

4. 不能单纯依靠白细胞升高来判断是否感染和感染的严重程度，当遇到侵袭力较强的细菌感染时，免疫系统会受到影响，白细胞、中性粒细胞计数会降低；

5. 不能单纯用白细胞变化来判断细菌感染和病毒感染，特殊病毒感染（如 EV 71、EB）等，疾病早期 WBC 计数可正常或偏低，以后逐渐升高，甚至可高达 30～50 x 10⁹/L；

本文作者：李晓鹏内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院

参考文献

[1] American Academy of Pediatrics. Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2016-2017. Pediatrics. 2016;138(4): E20162527.

[2] 胡亚美，江载芳，申昆玲，沈颖。诸福棠实用儿科学（第 8 版）[M]. 人民卫生出版社，2015

[3] 陈灏珠。实用内科学 [Ｍ].13 版。北京：人民卫生出版社，2009：2525-2527.

[4] Feverish illness in children：Assessment and initial management in children younger than 5 years（NICE clinical guideline 160）