虫媒病毒的临床表现与标本采集

大多数虫媒病毒感染是不显性的和轻型的，1~2 周可自愈，但有些病毒可引起严重的症状。一般来讲，虫媒病毒感染后的临床症状分为三类：发热。皮疹、关节炎；发热、脑炎；发热、出血。一般一种病毒只引起一类症状，如引起脑炎的病毒一般不再引起出血的症状，同样，引起出血的病毒也一般不再引起脑炎。但是，有些病毒可同时引起多种症状，如甲病毒属的基孔肯雅病毒和黄病毒属的登革病毒，不但可引起发热，皮疹、关节炎，还可以引起出血等严重症状。从虫媒病毒引起的三类症状可以看出，发热是虫媒病毒感染的最常见症状，也是病毒感染首先出现的症状，无论病毒是否引起脑炎或出血热均首先表现为发热。

（一）流行性乙型脑炎

潜伏期 10~15 天，可短至 4 天，长至 21 天。大多数患者症状较轻或呈无症状的隐性感染，仅少数出现中枢神经系统症状，表现为急性起病，高热。头痛、喷射性呕吐，发热 2-3 天后出现不同程度的意识障碍，重症患者可出现全身抽搐、强直性痉挛或瘫痪等中枢神经症状。典型病例的病程可分以下 4 个阶段：

1. 初期起病急，体温急剧上升至 39~40 ℃，伴头痛，恶心和呕吐，部分患者有嗜圃或精神倦怠，并有颈项轻度强直，病程 1~3 天。

2. 极期：体温持续上升，可达 40 ℃以上。初期症状逐渐加重，意识明显障碍，出现嗜睡、昏睡乃至昏迷。昏迷越深，持续时间越长，病情越严重。神志不清最早可发生在病程第 1~2 天，但多见于 3-8 天。重症患者可出现全身抽搐、强直性痉挛或强直性摊痪，少数也可软瘫。严重患者可因脑实质类（尤其是脑干）病变、缺氧、脑水肿、脑疝、颅内高压、低血钠性脑病等病变而出现中枢性呼吸衰竭，表现为呼吸节律不规则，双吸气。叹息样呼吸、呼吸暂停，潮式呼吸和下颌呼吸等，最后呼吸停止。体检可发现脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝。消失或瞳孔散大，腹壁及提睾反射消失，深反射亢进，病理性锥体束征，如巴氏征等可呈阳性。

3. 恢复期、极猢过后体湿逐渐下降，精神。神经系统症状逐日好转。重症患者仍神志迟钝、痴呆、失语、吞咽困难、颜面瘫痪、四肢强直性痉挛或扭转痉辛等，少数患者也可有软瘫。经过积极治疗大多数症状可在半年内恢复。

4. 后遗症期少数重症患者半年后仍有精神神经症状。为后遗症，主要有意识障碍。痴呆、失语及肢体瘫类，癫痫等，如予积极治疗可有不同程度的恢复。癫痫后遗症可持续终生。

（二）黄热病

潜伏期一般为 3~6 天，临床表现差异很大，病情可从轻度自限性到致死性感染。临床主要表现为发热、黄染、出血等，在某些暴发疫情中病死率可高达 20%-40%。典型临床过程可分为以下 4 期：

1. 病毒血症期急性起病，寒战，发热，可达 39-40℃，相对缓脉。剧烈头痛、背痛、全身肌肉痛，恶心，呕吐。结膜和面部充血，鼻出血。可有蛋白尿。症状持续 3-5 天。

2. 缓解期﹑发病 3~5 天后出现 12~24 小时的缓解期，表现为体温下降，头痛消失，全身基本状况改善。此期体内病毒被清除，血中可以查到非感染性免疫复合物。轻度患者在此期可以痊愈。

3. 肝肾损伤期此期持续 3~8 天，15%~25% 悬者自缓解期后进入此期。体温再次升高，全身症状重新出现，顿繁呕吐，上腹痛等。出现黄疸并逐渐加深，出血表现如瘀点，瘀斑，鼻出血，黏膜广泛出血，甚至腔道大出血。肾功能异常，尿量减少，蛋白尿。心脏损害心电图可见 ST-T 段异常，少数可出现急性心肌扩张。可出现脑水肿，脑脊液蛋白升高但白细胞不高。高血压，心动过速，休克，顽固性呃逆提示预后不良。此期患者有 20 V%~50% 在发病后的 7~10 天死亡。

4. 恢复期此期患者极度疲乏虚弱，可持续 2~4 周。也有报道患者在恢复期死亡，部分是由于心律失常。转氨酶升高可持续至恢复后数月，一般无后遗症。

（三）登革热

出血倾向、淋巴结肿大、白细胞计数减少、血小板减少等。

1. 登革热

（1）发热：起病大多突然，体温迅速达 39 ℃以上，一般持续 2~7 天，热型多不规则，部分病例于第 3~5 天体温降至正常，1 天后又再升高，呈双峰热或莜型热。儿童病例起病较缓、热度也较低。发病时伴有头痛、背痛和肌肉关节疼痛、眼眶痛、眼球后痛等全身症状。可有感觉过敏、恶心、 呕吐、腹痛、食欲差、腹泻和便秘等消化道症状。颜面和眼结膜充血 ，颈及上胸皮肤潮红。发热期可出现相对缓脉。

（2）皮疹：于发病后 2~5 天出现，初见掌心。脚底或躯干及腹部，渐次延及颈和四肢，部分患者见于面部，可为斑丘疹，麻疹样皮疹、猩红热样皮疹，红斑疹，稍有刺痒，也有在发热最后 1 天或在热退后，于脚。腿背后，躁部。手腕背面，腹窝等处出现细小瘀斑，1~3 天内消退，短暂遗留棕色斑，一般与体涅同时消退。

（3）出血：于发病后 5~8 天，约半数病例可出现不同部位，不同程度的出血，如鼻出血、皮肤龄点、胃肠道出血、咯血、血尿、阴道出血等。

（4）淋巴结肿大：全身淋巴结可有轻度肿大，伴轻触痛。

（5）其他：可有肝大。病后患者常感虚弱无力，完全恢复常需数周。重型登革热于病程第 3~5 天，出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍，呈脑膜脑炎表现或有些表现为消化道大出血和出血性休克。本型常因病情发展迅速，因中枢性呼吸衰竭和出血性休克而死亡。

2. 登革出血热

（1）休克：一般发生于病程第 2~5 天，持续 12~24 小时，患者烦躁不安，四肢厥冷，面色苍白，皮肤出现花纹，体温下降，呼吸快而不规则，脉搏微弱，脉压进行性缩小，血压下降甚至谢不出，病程中还可出现脑水肿，偶有昏迷。若不及时抢救，4~10 小时死亡。

（2）出血：出血倾向严重。有鼻出血，皮肤出现大批血瘀斑、呕血、便血、咯血、血尿、阴道出血、甚至颅内出血等。

（四）婢传脑灸

潜伏期平均为 7~14 天（1~30 天或更长），潜伏期越短，病情越重。急性期为 2~3 周，随着疾病的进程，可发展为慢性螂传脑炎。本病以高热。神经系统症状（瘫痪，病理反射，意识障碍脑膜剌激征）及呼吸循环系统障碍为主征。

1. 发热为本病的必备症状，一般在：38.5~41.5 ℃之间，多为稽留热，部分为弛张热或不规则热。持续 5~12 天，重症患者温度骤降预示死亡将临。

2. 神经系统症状多在病后 1~2 天开始出现。包括以下几个方面：

（1）意识障碍表现：常在病后 1~2 天出现昏睡，澹妄。狂躁，重症病例多呈昏迷状态，若出现抽风惊厥现象则标志预后不良，90% 病例随体温下降意识逐渐恢复。

（ 2）脑膜刺激征表现：出现头痛、恶心、呕吐及颈项强直。

（3）局部病灶症软和脑神经受损症状：主要表现为瘫痪，多为肌肉弛缓性瘫痪，其部位主要是颈肌，其次上肢，少数病例会出现吞咽困难、构音困难和言语障碍。蝉传脑炎病的后遗症特点是颈部和上肢肌肉的萎缩性麻痹。

（4）反射功能异营：绝大部分患者出现深反射减弱或消失，也有少数出现手足抽搐、耳聋、咀嚼肌瘫痪等症状。

3. 呼吸循环系统障碍部分患者有呼吸循环系统功能失常，可出现心肌炎。周围循环囊竭、血压下降，脉搏频数改变，甚至呼吸衰竭，重症患者在发病后 3~6 天（或发病后 1 天内）因出现延髓性麻痹或心肌方面的改变，而引起并发症导致死亡。大部分患者急性期可并发支气管炎，进一步引发支气管肺炎，这也是重要的致死因素之一。

（五）西尼罗热

人感染西尼罗病毒后的潜伏期为 2~15 天（通常为 2-6 天），通常主要表现为西尼罗热。西尼罗病毒性脑炎，极少数病例还可表现为严重的胰腺炎，肝炎，心肌炎，最近报道有类似脊髓灰质炎样疾病。人感染西尼罗河病毒后，病毒首先在外周血中复制增殖，有一个短暂的病毒血症过程，然后病毒侵入外周淋巴结及中枢神经系统等靶器官，组织，导致疾病产生。

1. 西尼罗热西尼罗病毒感染者典型的症状表现为西尼罗热，大约占感染者的 1/3。潜伏期一般在 1-6 天，临床上表现为发热、头痛、倦怠、乏力、嗜睡，疲劳感加重，有或无前驱症状突然发病，1/3 以上的患者体温可达到 38.3~40 ℃。部分患者还可出现严重的眼痛，结膜水肿，充血和肌肉酸痛等症状；80% e 左右的患者呈自限性，持续 3~5 天。在西尼罗地区，人群感染率很高，青壮年的西尼罗病毒抗体阳性率达到 61%，儿童大约在 22%。儿童期患者普遍出现不明显的发热或不明原因的发热。有研究表明亚历山大地区的发热儿童住院病例中有 14.6% 为西尼罗病毒感染所致，病后可产生终生免疫力。

2. 西尼罗病毒性脑炎︰有 1/300-1/150 西尼罗病毒感染者可发展为无菌性脑膜炎。脑炎或脑膜脑炎，一般统称为西尼罗病毒性脑炎；西尼罗病毒性脑炎潜伏期为 2-14 天，临床上表现为发热，头痛。抽搐，意识障碍和脑膜刺激征等脑炎或脑膜腩炎症状；严重的神经系统症状较少见，病变主要集中于丘脑。中脑和脑干等部位，两尼罗脑炎患者多发于老年人和免疫力低下者或者免疫损害以及心脑血管疾病。糖尿病等患者。愈后良好，几乎完全恢复，残余的乏力以及记忆损失可以在几周内恢复正常。儿童恢复迅速，年龄越大愈后越差。西尼罗病毒性脑炎病死率在 3% 一 15%，主要为老年懋者或者免疫抑制患者。

3. 脊髓灰质炎样综合征。 Jonnthan D.Glass ，A.Arturo Leis 等于 2002 年分别报道数例脊髓灰质炎样综合征病例，经实验室检测确定为西尼罗病毒感染所致。临床上表现为；高热 39℃以上，前期表现为头痛、倦怠、亦有寒战、盗汗、肌痛以及意识混乱等；严重的肌无力也是常见症状，双侧或单侧上肢肌无力呈渐进性发展，下肢无力甚至瘫痪；膀胱功能失调，急性呼吸窘迫亦有报道。物理检查发现：深部腱反射迟缓或消失，肌神经呈现脱髓鞘样改变；脊髓灰质部分是西尼罗病毒感染的靶位点。在人与动物中症状相似。脑脊液检测可以发现急性期，恢复期抗西尼罗病毒抗体 4 倍以上增高。

（六）基孔肯雅热

以发热，皮疹及剧烈关节疼痛为主要特征。潜伏期为 2~12 天，通常为 3~7 天。

1. 急性期

（1）发热：患者常突然起病、寒战、发热，体温可达 39 ℃，伴有头痛、恶心、呕吐、食欲减退、表浅淋巴结肿大。一般发热 1~7 天即可退热，有的患者约 3 天后再次出现较轻微发热（双峰热），持续 3~5 天恢复正常。有些患者可有咳嗽。咽炎等上呼吸道炎症表现和结膜充血。轻度畏光的结膜炎表现。

（2）关节疼痛及僵硬：发热同时，多个关节和脊椎出现疼痛，关节肿胀，可伴有全身性肌痛。关节痛多为游走性，随运动加剧，晨间较重。病情发展迅速，往往在数分钟或数小时内关节功能丧失，不能活动。主要累及小关节，如手。腕、踝和趾关节等，也可能涉及膝和肩等大关节，腕关节受压引起的剧烈疼痛和僵硬是本病的特点。关节积液少见。X 线检查正常。疼痛通常持续数周至数月，约有 12% 的感染者最终可发展成慢性疼痛。

（3）皮疹：患者感染后通常还会出现皮肤症状。80% 的患者在发病后 2~5 天，躯干，四肢的伸展侧。手掌和足底出现皮疹，为斑疹，丘疹或紫癜，疹间皮肤多为正常，部分患者伴有瘙痒感，数天后消退，可伴有轻微脱屑。躯干和四肢是斑丘疹出现的常见部位，脸部、手掌以及脚掌也是好发部位。

（4）其他：极少数患者可出现脑膜脑炎，肝功能损伤、心肌炎及皮肤黏膜出血。在印度及东南亚国家，单纯基孔肯雅热在发热后可伴出血症状，为不伴休克的出血热（主要见于儿童）

2. 恢复期急性期后，绝大多数患者的关节疼痛及僵硬状态可完全恢复。部分患者持续性关节疼痛和僵硬可达数周至数月，甚至 3 年以上。

恢复期患者根据症状可被分为以下四种：① 关节疼痛及僵硬状态完全恢复；② 远端关节间歇性僵硬和不适，随运动而加重，但 X 线拍片检查正常；③ 遗留持续性关节僵硬；④ 少数患者关节持续性疼痛和僵硬，或伴肿胀，约有 90% 恢复期患者表现为 ①。尽管绝大多数患者的关节损害最终可以恢复，但恢复缓慢。

3. 预后︰基孔肯雅热的病死率不高，约 0.4%。婴儿患病常病情严重，偶因循环衰竭而死亡。成人感染者几乎未发生死亡，但剧烈疼瘤和恢复缓慢的特点明显影响感染者的正常生活和工作。近期有学者报道，该病与登革热/登革出血热重叠感染会严重影响预后，临床上出血热伴休克重叠感染儿童的病死率高达 20%。

器材：血液、肝脏组织、粪便

（一）标本的采集

病毒检测成功与否很大程度上取决于采集标本的类型、时间、质量。保存、运输与标本处理等环节。根据患者感染虫媒传染病的类型，采集对应的标本。在采集标本过程中要遵守生物安全法规，并做好个人防护。

1. 血液﹑在流行的早期和发病的早期（即病毒血症阶段），无菌操作采集 2~10 nl 静脉血，不加抗凝剂。尽可能使用带有螺纹帽的试管或玻璃瓶，并用封口膜，蜡或其他材料将螺纹帽边缘密封，以防止运输过程中标本泄漏。将采集的血液置室温 1 小时后，4 ℃放置 2 小时，凝固血液。室温 3 000 e/min 离心，用无菌吸管吸出血清，装入无菌小管中，-80℃保存备用，注意污染的血清需作无菌处理。

此外，还可在患者急性猢和恢复瑚采集血样，但需注意采集时间，例如应尽快采集患者的急性猢血样，最迟不晚于发病后 7 天；而对于患者恢复期血样，则应在发病后 3~4 周采集。分离后的血清应保存在低温条件下并在 24 小时内运送至实验室，血清标本可在 4 ℃ 存放 l 周。长期保存置 -20 ℃或以下。

2．脑脊液、在流行的早期和发病的早期（即病毒血症阶段），无菌操作采集脑脊液，脑脊液的病毒分离率低于血液，不适用于诊断。

3. 组织标本

（1）乙型脑炎和西尼罗热：采取脑组织（选大脑皮层，脑干，中脑，海马回及脑桥）数小块放于灭菌玻璃瓶，置冰箱内在患者死亡后 3 小时内尽快送检。脑组织不能立即送检者，应故 - 25~30 ℃冰箱，或加 50% 甘油生理盐水，4 ℃保存等待送检。

（2）黄热病：取死亡患者或猴子的肝脏标本，放人无菌试管，密封，置于 -80 ℃冰箱保存备用。

（3〕登革热：患者在死亡后 24 小时内，尽快取脑。肝脏，脾脏，淋巴结等组织，置于干净的容器内，于 -80 ℃冰箱冷冻保存，立即送相关实验室进行处理。

（4）蝉传脑炎：在第 10 病天内死亡的患者均有可能从其脑组织中分离到病毒，随着病程延长，分离率越来越低。为了提高分离率，应争取在死亡之后 12 小时内解剖患者脑部，取脑干部的脑组织用于病毒分离。所采取的标本要尽快送实验室接种和傲其他检测，若不能立即送检，应将标本于 -70 ℃冷冻保存。

4. 媒介标本

（1〕蚊虫：根据虫媒传染病传播媒介的种类，采集吸过血的可疑蚊种，用 0.50 mol/L 10%）葡萄糖液喂养，至胃血完全消化后将其置 -20 ℃，待死后按蚊种及捕获地点分组，以 20~30 只为一组，装人灭菌小瓶或试管中，液氮或超低温冰箱冷冻保存。

常见的蚊虫采集方法如下：

1）电动吸蚊器人工诱捕法：选择各种蚊虫柄息的场所，如库蚊以人房、牛棚。猪舍作为捕捉点于日落后 1~1.5 小时开始捕捉，伊蚊以竹林，香蕉园等半家栖环境为主，于上午和近黄昏时段用电动吸蚊器捕捉。

2）袖蚊磁场自动诱捕法：选择各种蚊虫栖息的场所，放置一台捕蚊磁场，以液化石油气为气源和动力源，按说明连续开启捕蚊磁场自动诱捕蚊虫，诱捕 2~4 小时或一夜。

3）人帐法：在蚊虫孽生地附近，挂一大型蚊帐（规格：帐 80 cm x 80 cm 顶角到下沿角 150 cm。下沿两角相距 150 cm），将帐顶支平，四角拉开。下缘离地面 30~40cm，人在帐内诱蚊入帐，以吸蚊器连续捕蛟。

4）灯诱法：将诱蚊灯悬挂于蚊虫孳生地、猪场，牛棚、居民点周围的空地上，离地 1~1.5 m，榜晚开启电源进行自动诱捕，诱捕 2~4 小时或一夜。

5）网捕法：操作时，采集者手持网柄，伸直胳腾作 “α” 形挥网，每次以 55 次/分的颜率采集。

6）勺捞法：选择各种蚊虫孽生的场所（池塘。溪流、沟渠，水潭，稻田等）用金属制的标准捞勺（容积约 400 mml ）或水网（粗铁线缝上纱布制成），于幼虫孳生的水体，在离岸 1 米以内，随机采集水样，如有各龄幼虫或蛹，用粗口吸管吸人广口瓶内。

（2）婢：婢的收集：采集未吸血的螂要在动物活动草地，如放羊的草地或野生动物活动的地区。用 1m³ 的白布旗子在草地上扫动几次或拖着旗子在草地上走动（拖旗法），检查并用镊子收集旗上的螂，将蜂放在试管或小玻璃瓶中（容器内放人滴有微量水的滤纸片，以保持滤纸湿度）带回实验室。在草地采集婢要避开雨后和早晨的潮湿地及中午高温的时候。要穿防护衣或白色袜子及白色长駹裤子，将裤子扎人袜子中，以防螂钻入裤子中。此外，还町在动物身上采集吸血的螂。

所捕获的螂送入实验室后首先应进行分类编组，每 10~50 只为一组，装入灭菌小瓶或试管中 ，液氮或超低瀛冰箱冷冻保存。